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１．どうしましたか？
A歯が痛い B顔がはれた C歯ぐきがはれた Dフッ素を塗って欲しい E虫歯がある F歯並びが悪い
G歯の検診をしたい H その他
２．お子様の状態について
Ａ．全身の健康状態について
(1) 前に歯の治療をしたことがありますか？ Aな い Bあ る
(2) 血が止まりにくいことがありますか？ Aな い Bあ る 異常があれば
(3) 食物、薬物のアレルギーがありますか？ Aな い Bあ る
(4) お子様の全身の健康状態は如何ですか？ A良 好 B不 良
(5) お子様は他の病院にかかっていますか？ Aいない Bい る どの様な病気で
お医者さんの医院名 住 所
(6) 体質的に注意することがありますか？ あれば
Ｂ．今までにかかった病気や事故（あればカッコに年齢を記入して下さい）
はしか（ 才）、喘 息（ 才）、ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ（ 才）、扁桃腺（ 才） 腎臓病（ 才）、
結 核（ 才）、テンカン（ 才）、心臓病（ 才）
肺 炎（ 才）、黄 疸（ 才）、自家中毒（ 才）、 その他
Ｃ．お子様の性格について
A普 通 Bあまえる C恐怖心が強い Dのんびりしている E神経質
F我慢強い G人見知りする H その他
Ｄ．次のような”くせ”がありますか？
A爪をかむ B唇を吸う C指しゃぶり D唇をかむ E歯ぎしり Fその他
３．お子様の歯と生活状態について
Ａ．歯みがきは誰がしますか？････････ A本人ひとりで磨く B磨かない C本人が磨いた後にお母さんが点検する
Dその他（ ）
Ｂ．いつ磨いていますか？････････････ A起床後 B朝食後 C昼食後 D夕食後
E就寝前 Fその他（ ）
Ｃ．歯みがき剤を使用してますか？ Aいない Bい る
Ｄ．歯ブラシ以外を使用しますか？ Aいない Bい る（何を、 ）
Ｅ．フッ素塗布、洗口をしていますか？ Aな い Bあ る（どこで、 ）
Ｆ．フッ素塗布、洗口を希望しますか？ Aいいえ Bは い C説明を聞いてから
Ｇ．おやつはどの様な物を好みますか？
Aア メ ②ガ ム ③チョコ ④乳酸飲料類 ⑤おせんべい類
Fケーキ G果物類 Hコーラ類 Iジュース類 ⑩その他
４．家族の状況
Ａ．家族の人数････( 人)
Ｂ．家族構成･･････(本人)と(父、母、兄
人、姉 人、弟 人、妹 人、その他 人)
５．この用紙に記入して下さった方 お 名 前 母、父、祖母、その他（
）
ご協力ありがとうございます 対象年齢6～12才(H10/10)