＜＜山田歯科医院保険モデル料金表＞＞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成９年10月１日現在
健康保険のモデル料金表です
　
　
　 処　置　内　容　　  　 （補足説明）　  保険点数 Ｘ10円  　二割負担　 　 三割負担
＊初 診 料 
＊再 診 料		 【初回の１回】 
【次回から毎回】		 　　　 １７５点 
　　　　 ３６		 　　３５０円 
　　　７０円		 　　 ５３０円 
　　 １１０円
＊予防処置 
　　 シーラント　　　 
　　 サホライド　 
＊歯石除去 
　　 スケーリング 
　　 ルートプレーニング		 　(予防充填) 
　(う蝕進行止) 

　(歯冠部の除石) 
　(根面部の除石)

 　　 　１２３ 
　　　　５０ 

1/3顎　　６０ 
１歯　 　６０

 　　−−− 
　　−−− 

　　１２０円 
　　１２０円

 　　 ３７０円 
　　 １５０円 

　　 １８０円 
　　 １８０円
＊充　　填　　　　　 
　　 前歯ＣＲ　　充填 
　　 白歯Ｉｎ　　印象 
　　　　　　 　　Set 
＊根管治療 
　　 永久歯 
　　 乳　歯 
＊Ｃrown  
　　 前歯 前装冠 印象 
　　　　　　　　 Set 
　　 白歯 Ｃr　　印象 
　　　　　　　　 Set 
＊Ｂridge 
　　 前歯Ｂridge 印象 
　　　　 　　　　Set 
　　 前歯Ｂridge 印象 
　　 　　　　　　Set 
　　 白歯Ｂridge 印象 
　　　　　　　　 Set 
　　 白歯Ｂridge 印象 
　　　　　　　　 Set 
＊義　　歯　　　　　 
　　 義歯印象咬合試適 
　　 部分床義歯小Set 
　　 部分床義歯大Set 
　　 総義歯　　　Set		 【つめる】 
　(歯と同色) 
　(金属) 

【根の治療】 
 

【かぶせる】 
（ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ前装） 

（金属鋳造冠) 

【つなぐ】 
　(１歯欠損） 
　 [A１B] 
（３歯欠損） 
　 [CB１１２C] 
　(１歯欠損） 
　 [E６G] 
（２歯欠損） 
　 [D５６GH] 
【入れ歯】 

[7〜4 56](6歯欠損) 
[7〜11〜267](11〃) 
[7〜11〜7]　(14〃)

 １歯 
　　　 ３１１ 
　　　 １９４ 
　　 265〜424 
１歯 
　　 422〜858 
　　 287〜618 
１個 
　　　 ８６４ 
　　 １５６７ 
　　 　３６４ 
　　 736〜791 
１装置 
　　 ２５５２ 
　　 ４６４７ 
　　 ３７０８　 
　　 ８７７０ 
　　 １５５２ 
　　 ２４４７ 
　　 １８４２ 
　　 ３６６３ 
１装置 
　　655〜1005 
　　 ２２７０ 
　　 ２４５６ 
　　 ２７２９		 　　６２０円 
　　３９０円 
　530〜840円 

840〜1720円 
　　−−− 

　１７３０円 
　３１３０円 
　　７３０円 
1470〜1580円 

　５１００円 
　９２９０円 
　７４２０円 
１７５４０円 
　３１００円 
　４８９０円 
　３６８０円 
　７３３０円 

1310〜2020円 
　４５４０円 
　４９１０円 
　５４６０円

 　　 ９３０円 
　　 ５８０円 
　800〜1270円 

1270〜2570円 
　860〜1850円 

　２５９０円 
　４７００円 
　１０９０円 
2700〜2370円 

　７６６０円 
１３９４０円 
１１１２０円 
２６３１０円 
　 ４６６０円 
　 ７３４０円 
　 ５５３０円 
１０９８０円 

1970〜3020円 
　 ６８１０円 
　 ７３７０円 
　 ８１９０円
＊レントゲン 
　　 パノラマ撮影 
　　 標準撮影 
＊一般検査  
＊精密検査 
＊指導管理料　　 
　		 【画像診断】 

　 
【歯周病検査】　　 

【毎月、月初め】 
　

 全顎　 ３７４ 
１枚　　 ４８　 
全顎　50〜200 
　　 100〜400 
１口腔 １５０ 
　		 　　７５０円 
　　１００円 
　100〜400円 
　200〜800円 
　　３００円 
　		 　 １１２０円 
　　 １４０円 
　 150〜600円 
　300〜1200円 
　　 ４５０円 
　
 
 　６歳以下の小児の治療費は50／100加算になります。　　　　　
以上の他に，他の検査料・処置料・指導料・投薬量料・修理料などがかかります