在宅診療モデル･見積表

（　　　　　様）＜山田・東光歯科医院＞＞平成19年4月１日現在

	処　置　内　容	（補足説明）	保険点数Ｘ10円	一割負担	Ｘ回数＝金額
□ □ □	＊初診料＋ＩＴ加算＊再診料＊訪問診療	【初回の１回】【次回から毎回】【毎回】	１８３点　　　　３８　　　８３０	１８０円　　　４０円　　８３０円	Ｘ　回＝　　　　　　　円Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□ □	＊Ｐの一般検査　口腔内写真　審査用模型	【歯周病検査】	50・110・200 　　　　５０　　　　５０	50･110･200 円　　　５０円　　　５０円	Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□□	＊レントゲン　パノラマ撮影　標準撮影	【画像診断】	全顎　３１７１枚　　４８	３２０円　　　５０円	Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□ □ □ □	＊居宅療養指導管理料(Dr) ＊居宅療養指導管理料(DH) ＊新製義歯調整指導＊有床義歯調整指導	【毎月、月２回】【毎月、月４回】【初回の調整指導】【月1回義歯調整】	１回　５００１回　３５０１回　１２０１回　 60･100	５００円　　３５０円　　１２０円　　60･100円	Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□ □ □ □ □ □	＊義　歯　修　理＊義　歯　裏　装＊義　　歯　義歯印象咬合試適　部分床義歯小Set 　部分床義歯大Set 　総義歯　　　Set	【入れ歯の修理】【入れ歯の裏打ち】【入れ歯】 [7～4 56](6歯欠損) [7～～267]　(11〃) [7～～7]　　(14〃)	250･280･335 310･660･980 １装置　　320～1005 　　２３４７　　１９３７　　２５６１	250･280･335円 310･660･980円 320～1010円　２３５０円　１９４０円　２５６０円	Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□ □	＊歯石除去　スケーリング　ルートプレーニング	(歯冠部の除石) 　(根面部の除石)	１顎　１４８１歯　約６４	１５０円　　　６０円	Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□□	＊充　　填　前歯ＣＲ　　充填　白歯Ｉｎ　　印象　　　　　　　Set	【つめる】　(歯と同色) 　(金属色)	１歯　　～３０５　　　１９４　　　435･472 　（629･666）	３００円　　１９０円　 440･470円　（630･670）	Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□	＊根管治療　永久歯	【根の治療】	１歯　　 423～865	420～ 870円	Ｘ　回＝
□ □	＊Ｃrown 　前歯前装冠印象　　　　　　　 Set 　白歯Ｃr　　印象　　　　　　　 Set	【かぶせる】（ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ前装）（金属鋳造冠)	１個　　　８６４　　１５５４　（２４１８）　　　３７４　　 761･822 （1135･1196）	８６０円　１５５０円（２４２０）　　３７０円 760･ 820円（1140･1200）	Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□ □ □ □	＊Ｂridge 　前歯Ｂridge 印象　　　　　　　Set 　前歯Ｂridge 印象　　　　　　　Set 　白歯Ｂridge 印象　　　　　　　 Set 　白歯Ｂridge 印象　　　　　　　 Set	【つなぐ】　(１歯欠損）　 [①１②] （３歯欠損）　 [③②１１２③] 　(１歯欠損）　 [⑤６⑦] （２歯欠損）　 [④５６⑦⑧]	１装置　　２１８３　　４６３８　（６８２１）　　３３３６　　９０１７（１２３５３）　　１２０３　　２４５０　（３６５３）　　１５５０　　３７４２　　(５２９２)	２１８０円　４６４０円（６８２０）　３３４０円　９０２０円（１２３５０）　１２００円　２４１０円（３６５０）　１５５０円　３７４０円 (５２９０)	Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝Ｘ　回＝
□	その他				Ｘ　回＝
				合　計	円